FICHA DE ANAMNESE

Nome:

End.

Tel:

Cel:

E-mail

Data de nasc.

Idade:

Estado civil:

Atividade profissional


ORIGEM

( ) Sou fardado da doutrina e frequento a igreja:_____________________

( ) Não sou fardado na doutrina mas frequento a igreja / templo / outros:_______________

( ) Estou consagrando o Daime pela primeeira vez

Fiu convidado pelo(a)_________________________ outros:______________________


QUESTIONÁRIO

Pratica algum tipo de meditação ou prática espiritual:

( ) Sim ( ) Não

Qual?_________________________________________

O que está buscando neste ritual?

Religião ( )
Auto conhecimento ( )
Espiritualidade ( )
Curiosidade ( )
Outros ( ) - Qual?

Consome com frequencia alguma bebida alcoolica?

( ) Sim ( ) Não

Com que frequencia?_______________________

Consome algum tipo de droga ilícita?

( ) Sim ( ) Não

Com que frequencia?_______________________


SENSIBILIDADE

Tem algum grau de mediunidade?

( ) Sim ( ) Não

É possível descrever?______________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Vê vultos, ouve voves?_____________________________________________


Já teve alguma experiência espiritual marcante, sensação de morte, projeções, desdobramentos, regressões...Como foi?

__________________________________________________________
__________________________________________________________


SITUAÇÃO MÉDICA

Toma algum medicamento alopático? ( remedio industrializado? )

( ) Sim ( ) Não

Qual?_________________________________________________________

Estes medicamentos que tomo são indicados para:_________________________
___________________________________________________________


Já teve alguma doença grave?

( ) Sim ( )Não Qual?____________________________________________

Atualmente está fazendo algum tipo de tratamento?

( ) Sim ( ) Não - Qual?___________________________________________

Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não

Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não

Ulceras ( ) Sim ( ) Não

Outros:________________________________________________________


Está gravida ? ( ) Sim ( ) Não - Quantos meses?


Nos últimos 15 dias ingeriu medicamentos que contém Fluoxetina como:

Anafranil - Aropax - Biozac - Cebrilin - Cipramil - Clorixetin - Daforim - Deprax - Depress - Denyl - Efexor - Eufor - Fluoxetin - Fluoxil - Fluoxon - Fluozet - Fluoxene - Fluoxene -Fluxtina -Nortec - Novativ - Nardil - Norpramina - Pernate - Pondera - Prozac - Psiquial - Sercerin - Sostac - Stelapar -Tofrani - Verotina

( ) Sim ( ) Não - Qual?______________________________

Sua pressão arterial é:

( ) Baixa ( ) Alta ( ) Normal


Qual seu estado atual:

( ) Depressivo (a)
( ) Angustiado (a)
( ) Falta de concentração
( ) Ansiosa (a)
( ) Desmotivado (a)
( ) Com Insônia
( ) Calmo (a)
( ) Irritado (a)
( ) Irriquieto (a)
( ) Preocupado (a)
( ) Alegre
( ) Normal


Alguns destes sintomas abaixo estão presentes na sua família?

( ) Problemas do Coração ( ) Esquizofrenia ( ) Alcoolismo

Em qual grau de parentesco?_______________________

Qual a data do seu último exame de Eletrocardiograma? ______________________


TERMO DE RESPONSABILIDADE:


Eu: ( Nome ): ___________________________________

através das minhas informações prescritas acima, estou por livre e espontânea vontade, participando deste ritual onde se utiliza o chá Ayahuasca ( Santo Daime ).
Estou ciente da importância de ter realizado o preparo prévio que me foi solicitado nos três dias que antecede o trabalho de: não ingerir bebida alcoolica - não comer carne vermelha, alimentos gordurosos de difícil digestão e não utilizar qualquer tipo de droga ilícita.
Estou ciente da importância de ter passado pela entrevista
Estou ciente que o chá Ayahuasca ( Santo Daime ) é um amplificador de consciência
Estou ciente de que é proibido fumar ( tabaco ou qualquer outro tipo de cigarro ) nas dependências do sítio ou na casa durante minha permanencia.
Tenho consciencia de que devo aguardar pelo menos 40 minutos após o término do trabalho para vir embora ou assim que estiver em condições.
Estou ciente da importância de respeitar as instruções e orientações que receber do comando ou cuidadoria.
Estou ciente que não devo me ausentar do salão durante o ritual - ( apenas nos casos de emergência como limpeza / banheiros ).
Estou ciente de que todas as medidas acima são para minha segurança e conforto.

Documento nº:__________________________________________

Ass:________________________________